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本文来源：中华新生儿科杂志,,33(4):-.

肺是含气性器官，是B超检查的禁区，但在病理情况下，肺部含气量减少或有液体渗出时可看到肺内结构改变。目前，新生儿肺部疾病的诊断、病情进展评估及转归除了根据临床表现和实验室检查外，主要依据胸部X线。与胸部X线相比，肺部B超更加简便、快捷，可减少放射性损伤，已有相关研究表明成人肺部B超征象同样适用于新生儿，且在新生儿肺部B超中未发现新的征象。国外已有研究为肺部B超诊断新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome，RDS)、新生儿湿肺等提供循证医学方面的依据，国内刘敬等也将肺部B超应用于新生儿肺部疾病的诊断及指导治疗，并认为肺部B超具有较高的敏感度和特异度。本文现就肺部B超在新生儿肺部疾病的应用综述如下。

肺组织B超图像特点

1．胸膜线和胸膜滑移征：

胸膜线指胸膜-肺表面所形成的回声反射，呈光滑、规则的线性高回声，厚度0.5mm。胸膜滑移征指脏层胸膜与壁层胸膜随着呼吸运动而呈现的周期性运动。

2．A线：

当超声垂直投射入胸壁，胸壁回声出现混响伪像，表现为探头与界面之间的来回反射，在胸膜下方肺组织区域出现的多条等距离线性、水平方向的高回声即为A线，每条线性高回声之间距离即为皮肤到胸膜线的距离。

3．B线：

指从胸膜线开始并与之垂直一直延伸在屏幕边缘的高回声，是边界清晰的一条或多条亮线，主要因气液接触面的声阻抗差而形成混响伪像。宽度3mm的B线(即B3线)与肺部CT毛玻璃影相关，提示肺泡性水肿；宽度7mm的B线(即B7线)提示小叶间增厚，即为间质性水肿。如肺野内存在3条以上B线，考虑为肺泡间质综合征，"白肺"即严重肺泡间质综合征表现，在超声图像中显示紧凑的B线超过6个区域，没有A线。

4．肺点：

指肺脏正常影像与异常影像的交接点，在气胸的B超表现里指未完全压缩的肺组织部分与胸膜相连，部分与胸膜分离。

5．肺搏动：

指在胸膜滑移征消失时，胸膜线处可见实变的肺组织随心脏搏动而搏动。

新生儿肺部B超表现

(一)正常肺部B超表现

有光滑规则的胸膜线，厚度0.5mm；可出现胸膜滑移征；至少可见3条A线；部分新生儿，尤其是剖宫产新生儿可见少量B线，但应在生后24～36h内消失，其他情况下均不应出现B线。

(二)常见肺部疾病B超表现

1．RDS：

因肺表面活性物质(pulmonarysurfactant，PS)缺乏使肺泡壁表面张力增高，肺泡逐渐萎缩，出现进行性肺不张，导致缺氧、酸中毒，甚至出现肺水肿。新生儿RDS诊断主要依据生后出现进行性呼吸困难、肺部影像学特征性改变、肺成熟度检查异常，临床上根据胸部X线特征性改变分级。肺部B超检查同样有相应改变，主要为：(1)胸膜线异常，包括胸膜线模糊、增粗0.5mm；(2)胸膜滑移征消失；(3)肺实变，起始于胸膜线下广泛的低回声或等回声区，形态规则，伴有支气管征，表现为分布密集的线性、点状强回声；(4)出现肺泡间质综合征。以上述表现对新生儿RDS进行分级，具体表现在肺实变累及肺组织范围及B线的数量上。刘敬等对45例RDS新生儿进行肺部B超检查显示，当肺实变、胸膜线异常及肺泡间质综合征3种征象同时存在，或肺实变、胸膜线异常与A线消失3种征象同时存在时诊断新生儿RDS的敏感度和特异度均为%，并可根据肺实变范围缩小、B线数量减少、A线出现、胸膜线恢复正常指导PS应用。Lovrenski对例RDS早产儿行肺部B超及胸部X线检查，47例存在肺实变、肺出血、气胸、肺不张、支气管肺发育不良等并发症，其中45例肺部B超诊断结果与胸部X线相同，2例假阴性均为局部气胸，肺部B超未检测出，肺部B超对上述新生儿RDS并发症的阳性预测值为%。Sawires等对46例RDS早产儿行肺部B超检查，对肺实变、肺不张的阳性预测值为%，高于胸部X线，且肺部B超可发现胸部X线未发现的表现，包括6例胸腔积液及2例微小脓肿。

2．感染性肺炎：

肺部感染的病理生理改变为肺组织渗出性改变，正常充气时肺泡被炎性细胞、渗出液填充，诊断主要依据临床表现及影像学改变，缺乏统一标准。肺炎时肺部B超可表现为胸膜线异常、B线出现、胸腔积液等，存在肺实变伴有动态支气管征是诊断肺炎的重要依据。(1)肺实变：不规则的弱回声区，边界不清，周围可见B线，可出现在任何部位，重症肺炎时肺叶及肺段表现为肝组织样回声；(2)动态支气管征：肺实变内部可见散在分布点、线样强回声区，即支气管征，可随呼吸运动，又称为动态支气管征，当出现动态支气管征时可排除阻塞性肺不张。金梅等对65例感染性肺炎新生儿行肺部B超检查结果显示，肺实变的B线敏感度为%。Shah等对例1～8岁感染性肺炎患儿行肺部B超及胸部X线检查，肺部B超检测出1cm肺实变灶13例，而胸部X线为0，肺部B超对微小病灶的敏感度高于胸部X线。但肺部B超诊断新生儿感染性肺炎时缺乏特异性，目前国内相关研究均为肺实变严重的重症肺炎，缺乏对轻症肺炎的研究，此外肺部B超对未达到胸膜线或非起于胸膜线的肺实变无法检出。

虽然肺部B超对诊断新生儿感染性肺炎存在局限性，但对检出肺实变的患儿仍可根据肺实变程度进行鉴别诊断：(1)新生儿湿肺：肺部B超无肺实变及支气管充气征，主要表现为双肺点、肺泡间质综合征，其中双肺点的敏感度和特异度均为%，随肺液清除，双肺点逐渐消失，肺泡间质综合征的敏感度为%，但特异度差。(2)肺不张：肺部B超表现为边界清晰、规则的强回声区，伴有稳定的平行排列支气管征。(3)肺栓塞：表现为楔形、低回声的实变灶，好发部位在肺背部及底部。肺部彩色多普勒可通过血管搏动指数、阻力指数，以及从初始到血流速度峰值的时间区别不同肺实变而鉴别不同疾病，如肺不张的血流表现为高阻抗，肺炎为中阻抗，肿瘤样变为低阻抗。

3．胎粪吸入综合征(meconiumaspirationsyndrome，MAS)：

是产前或产时发生的最常见的吸入性肺炎，由于胎儿在宫内排出胎粪污染羊水，宫内或产时吸入被胎粪污染的羊水而出现新生儿呼吸困难。肺部B超表现：(1)肺实变：范围大、边缘不规则的等回声区和低回声区，伴有支气管充气征。Liu等对例新生儿MAS行肺部B超检查显示，肺实变诊断MAS的敏感度和特异度均为%。(2)在单侧或双侧肺脏不同肺叶肺实变改变程度不同，以双侧同时存在多见，可与其他肺部疾病鉴别，如感染性肺炎一般以单侧肺脏病变为主。(3)存在B线、肺不张、胸膜线异常等，但此表现并非MAS特征性改变。目前国内外有关新生儿MAS行肺部B超检查的临床研究较少，其敏感度和特异度还需进一步研究证实。

4．气胸：

是因肺部压力过高、不均匀的肺泡通气导致肺泡过度扩张而破裂。新生儿MAS、RDS、肺出血、直接机械性损伤均可能引起气胸，属于新生儿重症监护病房中危重急症。肺部B超表现：(1)当胸膜滑移征及B线消失时肺部出现肺点即可诊断气胸，如果没有肺点，肺搏动也消失，亦可诊断为气胸；(2)通过多个肺点可大致判断气胸范围；(3)依靠M型超声可进一步评估，正常肺组织图像可见类似沙滩征，气胸图像则类似条形码征。Raimondi等[23]对42例气胸新生儿行肺部B超检查，结果显示，胸膜滑移征和B线消失的敏感度为%，肺点出现的特异度为%。

肺部B超在其他疾病中的应用

肺部B超可应用于机械通气中肺部病变监测及指导选择呼吸机撤离时机。机械通气是新生儿呼吸衰竭诊治过程中必不可少的措施，无创通气模式已广泛应用于新生儿呼吸衰竭的早期治疗，以及帮助有创通气过渡至完全自主呼吸，临床上患儿需气管插管或使用PS则表明无创通气失败，胸部X线及肺部B超均可表现为广泛的支气管充气征或"白肺"样改变。Raimondi等对54例使用经鼻持续气道正压通气(nasalcontinuouspositiveairwaypressure，NCPAP)2h的新生儿分别进行肺部B超及胸部X线检查，其中16例肺部B超呈"白肺"样改变，并且无论是单侧还是双侧"白肺"样改变患儿均在6h内气管插管，结果显示肺部B超双侧"白肺"样改变预测患儿无创通气失败的敏感度为88.9%，特异度为%，阳性预测值为%，阴性预测值为94.7%，均高于胸部X线，且肺部B超能实时床旁动态监测。

当患儿处于恢复期考虑撤离呼吸机时，主要根据临床表现、循环状态、动脉血气、胸部X线等结果逐渐下调吸入氧浓度、气道峰压、呼吸频率等呼吸机参数，逐步撤离呼吸机。但仍有少数患儿撤机失败，需再次甚至多次上机。新生儿存在潜在隐匿性、限局性肺不张是撤机失败的重要原因之一，肺部B超检查容易发现潜在隐匿性、限局性肺不张，因此，在肺部B超监测下撤机安全性更高。

肺部B超的局限性

肺部B超虽然简便、可床旁操作、无创，且重复性好，但也存在一定局限性。(1)对结果的判断与操作者的经验、技术、理念密切相关，应保证肺部B超结果的准确性及可重复性；(2)不适于肥胖、胸壁厚、胸壁钙化、胸壁敷料覆盖及胸腔引流的患儿，易影响混响伪像的形成，干扰图像分析，同时因锁骨及肩胛骨遮挡，20%肺组织无法探查到；(3)当患儿肺实变20mm且距离胸膜线较远时B超可能探查不到。因此，肺部B超不能作为疾病确诊的依据，也不能完全替代胸部X线，需同时结合患儿临床表现、胸部X线、实验室及其他检查结果进行综合判断。

小结

综上所述，肺部B超对肺部疾病的判断具有较高的敏感度和特异度，并可床旁动态监测，为患儿诊断及治疗提供实时有效的依据，同时还能最大程度减少患儿及操作者放射性损伤，可作为新生儿肺部疾病常规影像学检查之一。